Häufig gestellte Fragen

Wann gilt man als pflegebedürftig?

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff ist geregelt im § 14 SGB XI.

Im Gesetz steht: “Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate […] bestehen.“

Als Kriterien gelten: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Für jedes Kriterium werden Punkte erhoben, die sich daran orientieren, wie stark die Selbständigkeit eingeschränkt ist. Je stärker die Beeinträchtigung, desto höher die Punktzahl. Aus der Gesamtpunktzahl wird die Pflegebedürftigkeit abgeleitet und der Pflegegrad bestimmt. Ab mindestens 12,5 Punkten liegt eine Pflegebedürftigkeit vor.

Eine ausführliche Darstellung finden Sie HIER.

 

Wo beantrage ich einen Pflegegrad?

Wenn Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad bzw. auf Leistungen der Pflegeversicherung beantragen möchten, stellen Sie den Antrag bei der Pflegekasse, die sich bei der Krankenkasse befindet. Sollten Sie als Angehöriger, Nachbar, etc. eine bevollmächtigt sein, können Sie den Antrag im Auftrag stellen. Wenden Sie sich dann an die Pflegekasse der Person, für die Sie den Antrag stellen möchten. Privat Versicherte werden sich an ihr Versicherungsunternehmen.

Je nach individueller Fallkonstellation gelten unterschiedliche Bearbeitungsfristen für den Antrag.

Kontaktieren Sie mich gerne, falls Sie bei Ihrem Antrag auf einen Pflegegrad oder dessen Höherstufung meine Unterstützung als unabhängiger Pflegesachverständiger in Anspruch nehmen möchten.

Was ist der Unterschied zwischen Pflegegrad und Pflegestufe?

Bis einschließlich 2016 galt der verrichtungsbezogene Pflegebedürftigkeitsbegriff mit der Einteilung von Pflegestufe 1 bis Pflegestufe 3 und der eingeschränkten Alltagskompetenz.

Seit 01.01.2017 wird mit dem Pflegestärkungsgesetz II ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff angewandt. Es gelten seitdem fünf Pflegegrade, die mit dem neuen Begutachtungsassessment (NBA) erhoben werden.

Wer bis zum 31.12.2016 eine Pflegestufe hatte, wurde ohne neuen Antrag oder Begutachtung aus der Pflegestufe in den entsprechenden Pflegegrad übergeleitet.

Eine ausführliche Darstellung finden Sie HIER.

 

Es kursieren so viele Namen: MDK, MD, Medizinischer Dienst, sozialmedizinischer Dienst, Medicproof. Wer führt das Pflegegutachten durch?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wurde umbenannt in Medizinischer Dienst (MD). Am geläufigsten ist die Bezeichnung „MDK“. Dieser führt die Begutachtung bei gesetzlich Versicherten durch.

Versicherte der Knappschaft Bahn See werden durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) begutachtet.

Privat Versicherte werden durch Gutachterinnen / Gutachter von Medicproof, „Der medizinische Dienst der Privaten“ begutachtet. Medicproof GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. und erhält Begutachtungsaufträge von den privaten Versicherungsunternehmen, die eine Pflegeversicherung unterhalten und von der Postbeamtenkrankenkasse und der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

Eine ausführliche Übersicht finden Sie HIER.

 

Gelten für gesetzlich Versicherte und privat Versicherte dieselben Voraussetzungen für die Pflegegrad-Einstufung?

Auch wenn unterschiedliche Institutionen die Pflegebegutachtung und Pflegegradeinstufung durchführen, begutachten alle die Pflegebedürftigkeit nach denselben Kriterien. Bei der sozialen Pflegeversicherung gibt es – im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung – keine Unterschiede. Auch die Ansprüche und Leistungen sind gleich.

 

Ich habe einen Pflegegrad zugesprochen bekommen. Welche Leistungen stehen mir jetzt zu?

Eine Übersicht der Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie HIER.

 

Ich habe den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse bekommen. Der Pflegegrad fiel zu niedrig aus bzw. wurde abgelehnt. Was kann ich tun?

Wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben Sie einen Monat Zeit, einen Widerspruch einzulegen. Die Frist gilt ab Zugang des Bescheids. Der Widerspruch kann zunächst formlos erfolgen, eine ausführliche Begründung können Sie nachreichen.

Fehlt im Bescheid der Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid einzulegen, beträgt die Frist sogar ein Jahr.

Eine ausführliche Darstellung des Widerspruchs gegen einen abgelehnten Pflegegrad oder eine zu niedrige Einstufung finden Sie HIER.

Kontaktieren Sie mich gerne, falls Sie bei Ihrem Widerspruch meine Unterstützung als unabhängiger Pflegesachverständiger in Anspruch nehmen möchten.

Ich benötige Unterstützung beim Antrag auf Pflegeleistungen bzw. Pflegegrad. Die Anbieter haben unterschiedliche Bezeichnungen und Qualifikationen. Wer ist für mein Anliegen der richtige?

Für jedes Anliegen gibt es Spezialisten, daher sollten Sie die fachliche Eignung von Anbietern hinterfragen.

Für die Unterstützung eines Antrags auf einen Pflegegrad (Pflegestufe), einer Höherstufung oder bei einem Widerspruch gegen einen abgelehnten Pflegegrad, empfiehlt es sich, einen Pflegegutachter | Pflegesachverständigen hinzuzuziehen, der eine entsprechende Weiterbildung absolviert hat und Erfahrung in der Pflegebegutachtung aufweist.

 

Falls Sie Angebote, erbrachte Leistungen oder Abrechnungen von Pflege-Dienstleistern prüfen lassen möchten, Hilfsmittel, Umbaumaßnahmen, Verhinderungspflege, etc. genehmigen lassen möchten oder eine Ablehnung erhalten haben, sollten Sie jemanden hinzuziehen, der eine Ausbildung oder ein Studium mit der Ausrichtung Pflegeversicherung | Pflegemanagement | Sozialversicherung absolviert hat.

 

Benötigen Sie Unterstützung zur Auswahl und Inanspruchnahme von Hilfeleistungen oder bei der pflegerischen Schulung von Angehörigen oder ehrenamtlich tätigen? Dann ist ein Pflegeberater der richtige Ansprechpartner.

Die Bezeichnung „Pflegeberater“ ist gesetzlich nicht geschützt, allerdings ist die Tätigkeit geregelt.

Die Pflegeberatung nach §7a SGB XI umfasst die Beratung oder Hilfestellung, welche Sozialleistungen zur Verfügung stehen und wo bzw. wie diese beantragt werden. Auch verschafft ein Pflegeberater einen Überblick zu lokalen Hilfsangeboten, Helferkreisen, Nachbarschaftshilfen und Dienstleistern und vermittelt deren Kontaktdaten. Konkrete Bedarfe können dabei auch aus Pflegegutachten abgeleitet werden. Ein Pflegeberater erstellt das Pflegegutachten nicht selbst, da er nicht über die Qualifikation verfügt.

Die Pflegeberatung nach §45 SGB XI umfasst Pflegekurse für pflegende Angehörige und ehrenamtlich Pflegende (z.B. Nachbarn oder Freunde). In diesen Kursen wird die eigenständige Durchführung der Pflege vermittelt, z.B. korrekter Transfer/Mobilisation, Anwendung von Hilfsmitteln, Umgang mit Demenz, Durchführung der Körperpflege und auch die Selbstpflege. Aber auch pflegefachliches Wissen wird vermittelt z.B. welche Leistungen erhält man von der Pflegeversicherung bei welchem Pflegegrad, etc.

Eine ausführliche Übersicht zu den Qualifikationen und Inhalten der jeweiligen Ausbildungen finden Sie HIER.

 

Wie arbeitet ein Pflegesachverständiger und wie läuft eine Pflegebegutachtung ab?

Die Pflegebegutachtung umfasst die Beurteilung des Pflegebedarfs von Personen, um die entsprechenden Pflegeleistungen zu bestimmen. Ziel ist es, eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen.

Ablauf der Pflegebegutachtung:

• Antragsstellung: Der Pflegebedürftige oder seine Angehörigen stellen einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der Pflegekasse.
• Terminvereinbarung: Ein Termin zur Pflegebegutachtung wird durch den Medizinischen Dienst bzw. Medicproof vereinbart. Je nach Fallkonstellation kann auch eine Begutachtung auf Aktenlage durchgeführt werden.
• Begutachtung: Die zu begutachtende Person wird bewertet bzw. der Pflegebedarf wird anhand der Begutachtungsrichtlinien ermittelt.
• Gutachtenerstellung: Im Anschluss wird ein umfassendes Gutachten erstellt, welches die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse bildet.
• Entscheidung der Pflegekasse: Die Pflegekasse entscheidet auf Basis des Gutachtens über die Bewilligung und den Umfang der Pflegeleistungen.

Aspekte der Begutachtung:

• Physischer Zustand: z.B. Mobilität, Körperpflege, Ernährung, Kleiden.
• Kognitiver Zustand: z.B. Gedächtnisleistung, Orientierung und Kommunikationsfähigkeit.
• Psychosoziale Faktoren: Soziale Kontakte, emotionale Stabilität und Verhaltensweisen.

Tipps für die Begutachtung:

• Gute Vorbereitung: Halten Sie relevante Unterlagen wie z.B. medizinische Berichte und Pflegedokumentation bereit.
• Offene Kommunikation: Sprechen Sie offen und ehrlich über den tatsächlichen Pflegebedarf.
• Unterstützung: Holen Sie sich Unterstützung durch Ihre Pflegeperson(en) oder bei Bedarf auch professionelle Unterstützung beim Antrag auf einen Pflegegrad oder bei Bedarf bei einem Widerspruch gegen einen abgelehnten oder zu niedrigen Bescheid.

Zusammenfassend:

• Eine sorgfältige und gewissenhafte Pflegebegutachtung trägt maßgeblich zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten Pflege bei. Sie unterstützt Pflegebedürftige und ihre Zu- und Angehörigen dabei, die bestmögliche Versorgung zu erhalten.

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